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Fédération Française de Sauvetage et de Secourisme

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FORMULAIRE D'INSCRIPTION 2011-2012

ÉCOLE DE SAUVETAGE SPORTIF

BULLETIN D’INSCRIPTION 2011/2012

Cette année encore les entraînements auront lieu  le lundi soir de 21h à 22h à la piscine universitaire de Talence; Ils sont ouverts aux ado et adultes.

Votre inscription sera validé lorsque vous aurez rempli et validé le formulaire ci dessous mais également renvoyé le Bulletin d’inscription papier ci joint accompagné du règlement et du certificat médical.

Bulletin d’Inscription école de sauvetage 2011 2012 (à nous retourner par courrier accompagné du certificat médical)

TARIFS 2011-2012

Adhésion + 1 entraînement/semaine : 133 €

Les 8 sorties Océan : 35 €

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Date de Naissance (obligatoire)

Lieu (obligatoire)

Adresse (obligatoire)

Code Postal (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Portable

Telephone (obligatoire)

Votre Email (obligatoire)

(pour les mineurs) Profession des Parents

(pour les mineurs) Profession des Parents

je m'inscris à l'entraînement du:
le lundi de 21h à 22h 

à la Piscine Universitaire de Talence

Je m'engage également à suivre les entraînements en milieu naturel (au Porge) les samedi après midi de septembre et juin

Je vous envoie par courrier à "ALASCA 64 avenue du bourgailh 33600 Pessac" un chèque de :

établi à l'ordre de ALASCA

ainsi que 1 enveloppe timbrée à mon nom et adresse, un certificat médical de non contre indication à la pratique de la natation et du sauvetage sportif, 1 photo d'identité

Fait à

le

J’autorise le club à utiliser ma photo ou celle de mon enfant ci-dessus nommé sur le site Internet du club, ou sur des imprimés représentant le club

Informations complémentaires

Veuillez recopier ceci captcha ici:

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