FORMULAIRE D'INSCRIPTION 2010-2011

---MMEMLEM

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Date de Naissance (obligatoire)

Lieu (obligatoire)

Adresse (obligatoire)

Code Postal (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Portable

Telephone (obligatoire)

Votre Email (obligatoire)

(pour les mineurs) Profession des Parents

(pour les mineurs) Profession des Parents

je m'inscris à l'entraînement du:
le lundi de 21h à 22h  ---Entraînement Natation uniquementEntrainement physique de 20hà 21h et entraînement natation de 21h à 22h

à la Piscine Universitaire de Talence

Je m'engage également à suivre les entraînements en milieu naturel (au Porge) les samedi après midi de septembre et juin

Je vous envoie par courrier à "ALASCA 64 avenue du bourgailh 33600 Pessac" un chèque de :

établi à l'ordre de ALASCA

ainsi que 1 enveloppe timbrée à mon nom et adresse, un certificat médical de non contre indication à la pratique de la natation et du sauvetage sportif, 1 photo d'identité

Fait à

le

J’autorise le club à utiliser ma photo ou celle de mon enfant ci-dessus nommé sur le site Internet du club, ou sur des imprimés représentant le club
ouinon

Informations complémentaires

Veuillez recopier ceci ici: